様式第様式第 様式第様式第六六六 六
変 更 届 書
業 務 の 種 別
許 可 番 号 、 認 定 番 号 又 は 登 録 番 号 及 び 年 月 日
第 号 平成 年 月 日
名 称 ○○○○○○○○薬局薬局薬局薬局 薬局、主たる機能を有
する事務所、製造所、 店舗、営業所又は事業所
所 在 地 いわきいわきいわきいわき市内郷市内郷市内郷市内郷○○○○○○○○町町１町町１１－１－－２－２２２
事 項 変 更 前 変 更 後
変更内容
変更した事項を記載 変更前の内容を記載 変更後の内容を記載
変 更 年 月 日
平成平成
平成平成××××××××年年年××年××月××××月月月××××××××日日日 日
備 考
登録番号 登録番号 登録番号
登録番号 ○○○○ ○○○○○○○○○○○○号号号号 登録年月日
登録年月日 登録年月日
登録年月日 年 年年年 月月月 月 日日日日
上記により、変更の届出をします。 年 月 日
住 所 法 人 に あ っ て は ､主 た る
事務所の 所在地 いわきいわきいわき市内郷いわき市内郷市内郷市内郷○○○○○○町字○○町字町字町字××××１－２ ×
氏 名
法人にあっては､名称 ○印 及 び 代 表 者 の 氏 名 株式会社株式会社株式会社株式会社○○○○○○○○薬品薬品薬品薬品
代表取締役代表取締役代表取締役代表取締役 磐城磐城磐城磐城 太郎太郎太郎太郎 Ｔ Ｅ Ｌ
いわき市長 様
業務の種別を記載します。薬局、店舗販売業 卸売販売業など。
許可年月日は有効期間の始 めの日付を記載します。
変更が生じた日を記載します。
新たに薬剤師または登録販売者を追加 する場合は、薬剤師または登録販売者 の登録番号・登録年月日を記載します。
届出日を記載します。
法人の場合は、登記された本店 の所在地・名称・代表者の氏名 を記載します。
法人の場合は、登記された代表者の印 を押印してください。
